1. 建立职工医保普通门诊统筹的目的

目的是推动门诊保障由个人积累式变为社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高门诊医疗服务可及性，减轻职工特别是老年群体门诊医疗费用负担，让医保制度更加科学和可持续。

2. 政策依据

依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022］2号）文件要求。

3. 适用人群

适用于咸阳市职工医保参保人员。

4. 职工医保普通门诊统筹支付范围

主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用。

5. 职工医保普通门诊统筹报销标准

门诊统筹起付线为260元/年（按近三年全市参保职工平均年门诊费用测算）；政策范围内费用报销比例：一级医院70％、二级医院60％、三级医院50％（政策规定不低于50％），退休人员相应提高5％；在职、退休职工年报销封顶线分别为1500元、1700元（高于原个人账户年度划入平均水平）。

6. 个人账户划拨

在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照缴费基数的2％划拨，退休人员个人账户由改革前按基本退休费的3.1％划拨变为按改革当年全市基本养老金平均水平的2％定额划入（每人每月75元），个人账户部分继续按照现行政策由参保职工个人使用。原个人账户中单位缴费部分划入统筹基金，转为符合改革后政策的参保职工共济使用。

7. 个人账户允许使用范围

个人账户的使用范围扩大了，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费、家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保的个人缴费。

8. 职工医保普通门诊统筹实施后对参保人员权益的影响

表面上看，个人账户计入的金额减少了，但并不意味着个人的医疗保障权益会受到损失，个人账户减少的部分用来建立门诊保障机制，提高职工医保门诊共济保障待遇。将日常门诊治疗费用纳入报销范围，把有限的基金用给确实需要医治的患者，让参保群众更加感受到医保制度的公平性。

9. 施行时间

自2023年1月1日开始施行。