2023年以来，兴平市医保局以贯彻落实中省市医保工作会议精神为契机，坚持稳字当头、稳中求进的工作基调，强化措施,狠抓规范化管理，改进工作作风,有效解决群众医保急难愁盼问题，全力推进医疗保障工作持续健康发展。

上半年工作总结

一、参保管理工作运行规范。稳步推进基本医保缴费“统模式”改革，按时完成参保征缴任务。截至6月底，全市职工参保7.29万人，城乡居民实际缴费40.53万人，参保总人数47.82万人，综合参保率为97.3%。其中特殊人群（脱贫人口、监测对象、民政认定资助人员）已于2022年11月率先完成2023年度特殊人群100%参保目标任务。全市脱贫人口8094户2.59万人社部参加医疗保险，参保率100%，实现了困难群体参保全覆盖目标任务。

二、医保基金监测监督管理工作持续加强。组建基金监管专职机构，成立基金监测中心，明确工作职责。强化多元监管，实现“横向到边、纵向到底”的监管格局，加强基金运行分析，确保基金合理高效使用。加大政策宣传力度，建立医疗保障基金监管网络化体系，实行三级“网格化”监管，注重行政执法队伍和执法体系的建立，不断创新完善监督管理措施和办法，保持打击欺诈骗保高压态势。截至目前，先后对全市7家二级医疗机构、部分一级医院及药店的康复理疗、血液透析、精神病专科、门诊特殊病、门诊统筹等项目进行了专项检查，共追缴违规资金36.87万元。

三、集中带量采购工作稳步开展。根据省市药品集中采购和使用试点扩围工作要求，全面开展集采药品采购，截至目前，兴平各医疗机构先后通过七批次国釆药品、省际联盟药品、新疆“2+N”联盟药品、中成药省际联盟药品共采购364个品规药品，完成采购金额978万元。稳步推进医用耗材采购，目前共计采购冠脉支架、人工晶体、冠脉球囊、骨关节、留置针、泡沫敷料、人工关节等医用耗材789个，完成采购金额84.44万元，最大程度的让参保群众享受到了医保改革的红利。

四、主动助力乡村全面振兴。以开通监测预警“双通道”为抓手，持续强化风险监测，加强与兴平民政局、乡村振兴局横向对接，充分利用市镇村三级经办网络体系，提升动态监测能力，坚决守住因病致贫返贫的工作底线。及时启动监测预警“双通道”，为医保返贫致贫风险线索户提供医疗救助服务。全面落实重点群体医疗保障待遇，1-5月，医保风险监测筛查出风险预警线索户568人，全部参加基本医疗保险，纳入“两病”管理38人，纳入门诊特殊病119人,特约登记23人，住院报销总金额3771.01万元，参保资助全部落实到位。

五、干部作风能力提升年活动扎实开展。全系统上下积极行动，迅速落实，召开专题会议，印发实施方案，成立工作专班，落实工作责任。加强学习培训，用好典型模范，强化榜样力量，注重实践锻炼，聚焦医保基金监管、优化流程提高参保效率、畅通渠道缩短报销等待期、规范医疗救助及门诊特殊病申请、有效提升医保经办服务能力水平、规范医保服务行为等方面，着力解决群众“难点、堵点、痛点”问题。深入开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作，持续实施药品和高值医用耗材集中带量采购、异地就医直接结算等便民惠民举措，深入纠治医药系统内外勾结欺诈骗保、过度检查、过度用药、收受红包等行业不正之风，切实解决看病难、看病贵等问题。深入整治医疗采购“吃回扣”等问题，规范医疗服务行为。同时，加强行业自律管理，强化自查自纠，截至目前，海派、金城、兴化三家医院已开展自查，涉及违规金额合计2.11万元，已全额上缴至咸阳市财政局社会保障基金财政专户，针对自查中存在的违规问题已提出整改措施，责令涉事机构认真对照问题开展整改，确保涉及问题得到全面纠正。

六、民生保障和社会服务工作多渠道推进。加快推进基层医保经办服务网络建设，成立工作专班，下设四个工作小组，层层分解任务，明确责任。截至6月份，医保三级经办服务工作体系初步建立，全市参与医保经办服务工作人员共计302人。各镇（街道）均明确了镇村两级责任领导，设置专门窗口、固定办事人员，通过建立规章制度，完善配套措施，切实承担起基层医保政策宣传、医保筹资、医保扶贫巩固衔接、医后救助等工作。为群众提供全面规范、公开透明、便民高效的医保经办服务。同时，多层次强化政策培训，提升市镇村三级医保服务工作人员业务水平及服务能力，更好地为广大群众提供精准化、精细化、高效便捷的医疗保障经办服务。

七、营商环境突破年活动深入开展。以规范服务事项为抓手，全面提升工作水平，形成了主要领导亲自抓，分管领导靠前抓，责任科室和局属单位具体抓的工作机制，全面梳理优化营商环境涉及的各项服务事项，细化指标任务，全面促进营商环境突破年工作健康有序开展。紧盯营商环境领域问题专项整治工作任务，持续提升窗口单位管理水平和服务质量，常态化开展政策业务培训，不断提升工作人员业务能力、经办能力、专业素养和服务技能，提升行业服务质量和工作水平。坚持便民利民惠民原则，进一步简化工作流程，明确办理事项，提高办事效率，努力实现便民服务事项“网上办”“掌上办”，下放8项业务至各镇（办）医保服务站、6项业务至村级服务室，切实办好事关群众切身利益和长远利益的民生实事，并形成长效机制。深入推进异地就医即时结算工作，截至6月19日，我市异地安置参保职工备案819人次，异地就医结算2631人次，居民异地备案1132人次，异地就医结算3912人次。持续加强窗口服务能力建设，落实综合柜员制和服务大厅带班值班制，修订完善了《医疗保障经办中心首问责任工作制度》《政务服务大厅医保窗口工作人员管理制度》两项制度，提升窗口服务工作能力，提高工作质量。

存在问题

虽然我们工作取得了一定成效，但与市委、市政府和群众的期盼相比还存在一定差距和不足。目前，三级经办建设硬件设施投入还不够，未达到省、咸阳市统一的基层镇村城乡居民专网专线、办公场所、经费保障、资金投入等规范性要求，医疗保障公共服务能力建设需进一步提升，基层基础设施薄弱，专业人才短缺，镇村经办人员流动性大，各基层镇村服务站人员无任何补贴，工作积极性不高。

下半年重点工作计划

一、持续加强医保基金监督管理。建立行政执法队伍和执法体系，不断创新完善监督管理措施和办法，加大对定点医药机构的监督检查和违规行为处罚力度，保持打击欺诈骗保高压态势。

二、全力推进医疗保障信息化建设。切实做好医保信息化系统业务培训和技术指导工作，及时解决信息化建设工作中存在的问题，促进门诊统筹和“两病”报销工作全面开展。

三、全力推动支付方式扩面改革。按照省市医保局统一部署，做好国家DRG付费模块本地化配置，推动上线实际付费。年底前，实现符合条件的医疗机构和病种覆盖率达到80％、医保基金支出覆盖率达到60％的目标。

四、持续抓好干部作风能力提升年活动。着力锤炼过硬作风，回应群众关切，切实办好事关群众切身利益和长远利益的民生实事。

五、全力推进民生保障和社会服务工作。促进基层医疗保障经办服务各项工作落实落细，强化三级经办建设，借鉴西咸管理模式，向基层镇村服务站工作人员发放补助，进一步提高工作积极性。

六、深入开展营商环境突破年活动。采取有效措施，着力提升医保窗口管理水平和服务质量，持续深入开展好营商环境领域问题专项整治工作，创建一流服务窗口，为打造全市优质高效营商环境贡献医保力量。