问一，为什么要推进职工医保门诊保障方式改革？

答：随着我国基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”的小保障方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，大量的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休人员结存少不够用、门诊个人自费负担重，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

问二，推进这项改革能解决什么问题？

答：一是建立门诊统筹报销制度，提高职工门诊保障水平；二是改革个人账户，提高基金使用效率；三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度，减轻参保职工经济负担；四是通过提高基层医疗机构报销比例，促进落实分级诊疗；五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，减轻病床周转压力。

问三，我市职工医保门诊统筹改革的依据及目的？

答：按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发2021）14号）和陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发2022〕2号）文件要求，各统筹地区于2022年建立职工医保门诊统筹制度，并于2023年1月1日起执行。其目的是推动门诊保障由个人积累式变为社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高门诊医疗服务可及性，减轻职工特别是老年群体门诊医疗费用负担，让医保制度更加科学和可持续。

问四，我市职工门诊统筹制度起草的原则及过程？

答：坚持以下原则：一是全面落实国家和省上文件要求，凡是文件明确规定的严格执行，要求结合实际确定的按照“尽力而为、量力而行”的原则予以落实。二是把握基本医疗保险保基本的定位，既防止保障不足，也防范过度保障。三是遵循医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理使用原则，确保我市医保基金可承受、不透支。四是本着上下要对称、左右求平衡的原则，比照周边地市，保持待遇保障水平与我市经济发展水平相一致。确定了“保障基本、统筹共济、同步推进、平稳过渡的基本思路，按照西咸一体化建设规划，充分吸收和借鉴省内兄弟地市的经验和做法，严格按照国家医保待遇清单，出台了我市职工门诊统筹实施细则。

问五，我市职工门诊统筹制度的主要内容？

答：一是改变个人账户计入及门诊保障办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照缴费基数的2％划拨，退休人员个人账户由改革前按基本退休费的3.1％划拨变为按改革当年全市基本养老金平均水平的2％定额划入（每人每月75元），个人账户部分继续按照现行政策由参保职工个人使用。原个人账户中单位缴费部分划入统筹基金，转为符合改革后政策的参保职工共济使用。

二是建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制。职工医保普通门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用。门诊统筹起付线为260元/年；政策范围内费用报销比例：一级（含社区卫生服务中心及乡镇卫生院）医院70％、二级医院60％、三级医院50％（政策规定不低于50％），退休人员相应提高5％；在职、退休职工年报销封顶线分别为1500元、1700元（高于原个人账户年度划入平均水平）。下一步我们计划将签订服务协议的社区卫生服务站、村卫生室、诊所及零售药店纳入门诊统筹保障范围，方便参保职工就近享受优质医保服务。

三是拓宽个人账户使用范围。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

四是互助共济功能显著提高。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担，特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销干余元。

问六，改革职工门诊统筹制度要达到什么样的效果？

答：调整统筹基金和个人账户结构后，表面上看，个人账户计入的金额减少了，但并不意味着个人的医疗保障权益会受到损失，而是用来建立门诊保障机制。建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。从个人账户转到统筹基金的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，将日常门诊治疗费用纳入报销范围，政策的体系更加完善了、保障的对象也有侧重点了，把有限的基金用给确实需要医治的患者，让参保群众更加感受到医保制度的公平性。这就是职工医保门诊共济保障的核心内容。

问七，这次改革后，医疗机构产生的门诊费用能够报销了，那么在药店享受待遇怎样才能更方便？

答：本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担，参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付；改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销，我市将开通定点零售药店结算职工门诊统筹业务，推进电子处方流转，支持患者持外配处方在以上定点医药机构结算和配药，享受基层医疗机构报销待遇水平，充分发挥家门口定点医药机构便民可及的作用，更好地方便参保群众待遇享受。

普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下牢固基础。

问八，本次改革职工医保个人账户计入办法也做了调整有群众认为“个人账户划入少了吃亏了对此该怎么看？

答：改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好真正患病的群众和老年人更受益。今年1月1日我市政策落地后，我们陆续收到一些群众（主要是退休职工）来信来电咨询反映个人账户变化的情况，根本原因就是按照每月75元定额划入，部分职工个人账户少了。这次的改革，表面上看是部分人员个人账户减少了，但这是用原来的标准相对于退休费高于2500元来说，对于大多数退休费低于2500元的人员，按照当前标准计算，个人账户是提高了的，我们的保障是有重点的，这也符合国家在制订大政方针政策时的初衷。不仅如此，我们在调整个人账户的同时，增加了职工门诊统筹保障内容，变以前的直接购药为当前的门诊就医＋购药的模式，这种改革更加科学、保障内容更加全面、保障方向也更加精准。体现了科学发展的内涵和以人民健康为中心的发展理念。

问九，对特职工门诊统筹改革，我们要站在更高的位去理解以下几个问题：

答：一是个人账户资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利，如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没有疾病，到老年的时候用，但是依靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的医疗需求。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。四是发挥基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医药机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用医保基金有效管理，个人账户的权益并没有被侵蚀，积累照样归自己使用。

总的来看，大家既要算“小账”，也要算“大账”，改革后统筹基金加强，生病可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更加全面充分。既要算“眼前账”，也要算“长远账”，每个人都有年老和疾病的时候，年轻健康的虽然现在生病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病时，靠个人账户积累终归有限，是需要坚实可靠的医疗保险实现社会互助共济来对抗疾病，长远来看我们每个参保人都是受益者。